INSTITUT CLAUDIUS REGAUD FORMULAIRE Laboratoire de Biologie Médicale LBM-FO-0250– Rév : 010 Oncologique Date d’application Page BON DE DEMANDE DE DOSAGE DU METHOTREXATE 01/03/2022 1/1 IUCT-Oncopole – Laboratoire de biologie Médicale Oncologique- Réception...
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INSTITUT CLAUDIUS REGAUD FORMULAIRE Laboratoire de Biologie Médicale LBM-FO-0250– Rév : 010 Oncologique Date d’application Page BON DE DEMANDE DE DOSAGE DU METHOTREXATE 01/03/2022 1/1 IUCT-Oncopole – Laboratoire de biologie Médicale Oncologique- Réception prélèvement 2ème étage Secteur Pharmacologie – Pr Etienne CHATELUT – 1, Avenue Irène Joliot Curie – 31059 TOULOUSE cedex 9 Téléphone : +33(0)5 31.15.52.01 Fax : +33(0)5.31.15.55.79 Les versions en vigueur de bons de demande et des consentements, sont disponibles sur http://www.iuct-oncopole.fr/le-laboratoire-de-biologie-medicale-oncologique Identité du patient : Service demandeur : ☐ Madame ☐ Monsieur Médecin prescripteur : ……………………….. Nom de naissance : ……………………………………………… Nom d’usage : ……………………………………………………………… Téléphone (10 chiffres) : ………………………………..……… Prénom : ……………………………………………………………… Adresse complète et/ou cachet du demandeur : Date de naissance : ……… /……… /…… ………………………………………….......………………………………… Lieu de naissance : ……………… …………………
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