1 Entretien initial AJAMIP concernant : Cliquez ici pour entrer du texte. DDN : Age : Personnes présentes lors du rdv : Date du rdv : Cliquez ici pour entrer une date. ☐Choisissez un élément. Etablissement : Choisissez un élément. Service : Choisissez un...
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1 Entretien initial AJAMIP concernant : Cliquez ici pour entrer du texte. DDN : Age : Personnes présentes lors du rdv : Date du rdv : Cliquez ici pour entrer une date. ☐Choisissez un élément. Etablissement : Choisissez un élément. Service : Choisissez un élément. DONNEES DU PATIENT Adresse : Cliquez ici pour entrer du texte. Téléphone : Cliquez ici pour entrer du texte. Email : Cliquez ici pour entrer du texte. Téléphone des parents *: Cliquez ici pour entrer du texte. Email des parents *:Cliquez ici pour entrer du texte. *si 15 -18 ans ☐ Vit seul ☐ Vit en couple ☐ Vit chez ses parents ☐ Résidence alternée : Cliquez ici pour entrer du texte. ☐ Vit chez ses amis ☐ Vit chez un membre de la famille Cliquez ici pour entrer du texte. ☐ Autres Choisissez un élément. Permis de conduire ☐Oui ☐ Non Véhicule personnel: ☐Oui ☐ Non Médecin référent : Médecin Traitant : ☐Oui ☐ Non Pathologie : Cliquez ici pour entrer du texte. Connaissance du diagnostic : ☐Oui ☐ Non VIE QUOTIDIENNE Situation famili
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