INSTITUT CLAUDIUS REGAUD FORMULAIRE Laboratoire de Biologie Médicale LBM-FO-0405– Rév : 001 Oncologique BON DE DEMANDE DE DOSAGE DU 5-FLUORO- Date d’application Page URACILE PLASMATIQUE 19/01/2022 1/1 IUCT-Oncopole – Laboratoire de biologie Médicale...
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INSTITUT CLAUDIUS REGAUD FORMULAIRE Laboratoire de Biologie Médicale LBM-FO-0405– Rév : 001 Oncologique BON DE DEMANDE DE DOSAGE DU 5-FLUORO- Date d’application Page URACILE PLASMATIQUE 19/01/2022 1/1 IUCT-Oncopole – Laboratoire de biologie Médicale Oncologique - Réception prélèvement 2ème étage 30 Secteur Pharmacologie – Pr Etienne CHATELUT – 1, Avenue Irène Joliot Curie – 31059 TOULOUSE cedex 9 Téléphone : +33(0)5 31.15.52.01 Fax : +33(0)5.31.15.55.79 Pour obtenir des bons de demande et des consentements, en faire la demande à l’adresse mail suivante : http://www.iuct-oncopole.fr/le-laboratoire-de-biologie-medicale-oncologique Identité du patient : Service demandeur : ☐ Madame ☐ Monsieur Médecin prescripteur : ………………………………………………………….. Nom de naissance : ……………………………………………………………… Téléphone (10 chiffres) : ………………………………………………………. Nom d’usage : ……………………………………………………………………… Tampon de l’établissement prescripteur : Prénom : ………………………………………………………………………………. Date de naissance : Lieu de naissanc
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