PLATEFORME HOSPITALO-UNIVERSITAIRE DE BIOPATHOLOGIE Laboratoire de Biologie des Tumeurs Solides Pr J. SOLASSOL CHU Arnaud de Villeneuve de Montpellier, 371 Av. du Doyen Gaston Giraud, 34090 Montpellier Secrétariat Tel : 04.67.33.58.77 - Fax : 04.67.33.95.90...
More
PLATEFORME HOSPITALO-UNIVERSITAIRE DE BIOPATHOLOGIE Laboratoire de Biologie des Tumeurs Solides Pr J. SOLASSOL CHU Arnaud de Villeneuve de Montpellier, 371 Av. du Doyen Gaston Giraud, 34090 Montpellier Secrétariat Tel : 04.67.33.58.77 - Fax : 04.67.33.95.90 – bio-cel-sec@chu-montpellier.fr Prescription d’analyse génétique somatique sur matériel tissulaire Identification PATIENT (ou étiquette) Identification MEDECIN PRESCRIPTEUR Nom d’usage :………………………………….………………………… Nom / Prénom :………………………………………………………………. Nom de naissance : ………………………..…………………………... Coordonnées :……………………………………………………………….. Prénom :………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………. Sexe : ❑ F ❑M Tél :……………………………………………………………………………. Date de naissance :……………………………………………………… Fax :…………………………………………………………………………… N.I.P. : ……………………………………………………………………. ANALYSE DEMANDEE Cancer colorectal Mélanome ❑ NGS (panel INCa dont KRAS, NRAS, BRAF) ❑ NGS (panel INCa dont BRAF, NRAS, KIT) ❑ MSI (Phénotype RER) ❑ Transcrits de fusion (don
Less
