LABORATOIRE DE BIOLOGIE DES TUMEURS SOLIDES Pr J. SOLASSOL Hôpital ARNAUD DE VILLENEUVE 371 av du Doyen Gaston Giraud 34295 Montpellier cedex 5 Tel : 04 67 33 58 77 Fax : 04 67 33 95 90 mel : bio-cel-sec@chu-montpellier.fr FEUILLE ANNEXE A LA DEMANDE...
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LABORATOIRE DE BIOLOGIE DES TUMEURS SOLIDES Pr J. SOLASSOL Hôpital ARNAUD DE VILLENEUVE 371 av du Doyen Gaston Giraud 34295 Montpellier cedex 5 Tel : 04 67 33 58 77 Fax : 04 67 33 95 90 mel : bio-cel-sec@chu-montpellier.fr FEUILLE ANNEXE A LA DEMANDE D’ANALYSE GÉNÉTIQUE DPYD (Dépistage du déficit en DihydroPyrimidine Déshydrogénase DPD pour les chimiothérapies à base de fluoropyrimidines) Identité du patient Service demandeur NOM d’usage : Médecin prescripteur : NOM de Jeune fille : Nom du préleveur : Prénom : Date : Date de naissance : Heure : Sexe : Téléphone : Contexte clinique Patient Poids : Taille : Surface corporelle : Traitement Date de mise en place : Avant l’analyse : Date prévisionnelle : Protocole envisagé : Toxicité Non Oui Type : Radiothérapie concomitante Molécules associées : Prélèvement : Sang veineux sur tube EDTA (5 ou 7 ml) Température d’acheminement : Cadre réservé au laboratoire Température ambiante Date de réception : Autre température : Etat du pré
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