INSTITUT CLAUDIUS REGAUD LBM-FO-0209– Rév : 008 Laboratoire de Biologie Médicale Oncologique Date d’application Page : 1/3 01/03/2022 BON DE DEMANDE DE DOSAGE DE PLATINE IUCT-Oncopole – Laboratoire de biologie Médicale Oncologique – Réception prélèvement...
More
INSTITUT CLAUDIUS REGAUD LBM-FO-0209– Rév : 008 Laboratoire de Biologie Médicale Oncologique Date d’application Page : 1/3 01/03/2022 BON DE DEMANDE DE DOSAGE DE PLATINE IUCT-Oncopole – Laboratoire de biologie Médicale Oncologique – Réception prélèvement 2ème étage Secteur Pharmacologie – Pr Etienne CHATELUT – 1, Avenue Irène Joliot Curie – 31059 TOULOUSE cedex 9 Téléphone : +33(0)5 31.15.52.01 Fax : +33(0)5.31.15.55.79 Les versions en vigueur de bons de demande et des consentements, sont disponibles sur http://www.iuct-oncopole.fr/le-laboratoire-de-biologie-medicale-oncologique Identité du patient : Service demandeur : ☐ Madame ☐ Monsieur Médecin prescripteur : ……………………….. Nom de naissance : ……………………………………………… Téléphone (10 chiffres) : ………………………………..……… Nom d’usage : ……………………………………………………………… Adresse complète et/ou cachet du demandeur : Prénom : ……………………………………………………………… ………………………………………….......………………………………… Date de naissance : …...... /........ /……. …………………………………………………………………………………… Lieu
Less
