Logo établissement GUIDE CONSULTATION THERAPIE ORALE émetteur Suivi Date de la consultation : ……. /……../………. Nom du Pharmacien / Préparateur :………………………………………………….. Données patient Nom, prénom : Etiquette patient Date de naissance : Contexte de vie /...
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Logo établissement GUIDE CONSULTATION THERAPIE ORALE émetteur Suivi Date de la consultation : ……. /……../………. Nom du Pharmacien / Préparateur :………………………………………………….. Données patient Nom, prénom : Etiquette patient Date de naissance : Contexte de vie / Autonomie : o Sujet âgé o Isolement o Altération état cognitif o Présence d’un aidant o Aide à la prise médicamenteuse Suivi patient Thérapie orale en cours : …………………………………………………………………………………………………………………… Date d’initiation de la TO :………………………………………………………………………………………………………………….. Motif de consultation de suivi : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Est-ce un professionnel de santé qui a déclenché la consultation de suivi ? Si oui, lequel ? ……………………………………………………………………………………….. Si non, qui d’autre ? ………………………………………………………………………………. Depuis l’introduction de la TO : Le traitement habituel a été modifié : OUI NON Si oui, préciser : …………………………………………………………………………………
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