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Informations à compléter : (ces informations sont susceptibles d’apparaître dans le guide Dieppe, Mode d’Emploi) Dénomination / Nom : ou Domiciliation Lieu d’activité Adresse : Adresse : Code postal : Code postal : Ville : Ville : N° de téléphone : Courriel : Site internet / page Facebook : Vos activités : Je soussigné.e, Madame, Monsieur, donne mon accord pour la diffusion des données personnelles, listées ci-dessus, dans le guide Dieppe, Mode d’Emploi. Fait à le Signature Pour vous contacter : (ces informations n’apparaîtront pas dans le guide Dieppe Mode d’Emploi) Nom : Prénom : N° de téléphone 1 : N° de téléphone 2 : Courriel : Les informations recueillies sur ce formulaire font l’objet d’un traitement informatisé et non informatisé par Monsieur le Maire de la commune de Dieppe sis Parc Jehan Ango, 76203 Dieppe cedex, BP 226 pour le livret Dieppe, Mode d’Emploi. Le responsable de trai- tement a désigné Madame Amélie Guenneguez-Linant, responsable du service juridique de la mairie (
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