Cadre réservé à l’administration - Date de réception de la demande : - N° de la demande : - Date de la réponse : - Date de réception des pièces manquantes (cas échéant) : - Date du mandatement de l’aide : FORMULAIRE DE DEMANDE D’AIDE A L’ACHAT D’UN VÉLO...
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Cadre réservé à l’administration - Date de réception de la demande : - N° de la demande : - Date de la réponse : - Date de réception des pièces manquantes (cas échéant) : - Date du mandatement de l’aide : FORMULAIRE DE DEMANDE D’AIDE A L’ACHAT D’UN VÉLO Traditionnel ou à assistance électrique Pour favoriser l’usage du vélo, la Ville de Dieppe a voté un dispositif d’aide aux particuliers pour l’acquisition d’un vélo (traditionnel ou à assistance électrique). Les montants et conditions d’attribution de cette aide sont définis dans le règlement joint à ce formulaire. LE DEMANDEUR Nom : Prénom : Né(e) le : À: Adresse : Code Postal : Commune : Adresse e-mail : Téléphone : Important : comment souhaitez-vous être informé des suites données à votre dossier ? □ e-mail □ courrier postal LE VELO Marque : Modèle : Fournisseur : Adresse du fournisseur : Code Postal : Commune : Prix d’achat TTC : Date d’achat : Pièces à joindre au formulaire de demande d’aide à l’achat du vélo : - Une copie de pièce
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