AUTORISATION DE DIFFUSION D’IMAGE Je soussigné(e), ………………………………………………......................................................(Nom, Prénom), autorise la ville de Dieppe à diffuser les photographies/vidéos me représentant prises lors du «[évènement à compléter]...
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AUTORISATION DE DIFFUSION D’IMAGE Je soussigné(e), ………………………………………………......................................................(Nom, Prénom), autorise la ville de Dieppe à diffuser les photographies/vidéos me représentant prises lors du «[évènement à compléter] le ………………. [Date de l’évènement] à …………………… [Lieu de l’évènement] à titre gratuit selon les modes de diffusion suivants : réseaux sociaux, sur le site internet dans les journaux de la commune Cette autorisation est consentie pendant toute la vie des personnes concernées. J’ai été informé(e) que les images ne seront pas utilisées dans un but commercial et reconnais que les utilisations ci-dessus énoncées ne portent pas atteinte à ma vie privée et ne me portent pas préjudice. Fait à ………….., le …………………… Signature Les informations recueillies sur ce formulaire font l'objet d’un traitement informatisé et non informatisé par Monsieur le Maire de la commune de Dieppe sis Parc Jehan Ango, 76203 Dieppe cedex, BP 226 pour le recueil du
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