Autorisation d’accès aux données médicales du patient par la direction générale et les membres de la commission des usagers Réclamant : Nom : Nom d’usage : Prénom(s) : Date de naissance : Adresse mail : Adresse postale : Numéro de téléphone (portable /...
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Autorisation d’accès aux données médicales du patient par la direction générale et les membres de la commission des usagers Réclamant : Nom : Nom d’usage : Prénom(s) : Date de naissance : Adresse mail : Adresse postale : Numéro de téléphone (portable / fixe) : Agissant : (Cocher la case concernée) Pour mon compte En ma qualité de représentant légal du patient mentionné ci-dessous : Nom : Nom d’usage : Prénom(s) : Date de naissance : En ma qualité d’ayant droit du patient mentionné ci-dessous : Nom : Nom d’usage : Prénom(s) : Date de naissance : (Dans ce cas, joindre au formulaire une copie d'un document prouvant la qualité d'ayant droit) La direction générale du centre hospitalier Métropole Savoie instruit les courriers de réclamations en lien avec la commission des usagers, qui réunit notamment les représentants de la direction de la qualité et des relations avec les usagers, les médiateurs médicaux, les médiateurs non médicaux, ainsi que les représentants des usagers. Cette étu
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