Fiche vaccination COVID Traçabilité individuelle Décembre 2020 FICHE DE TRACABILITÉ INDIVIDUELLE VACCINATION COVID19 (solution de repli - format papier – en cas d’indisponibilité du SI Vaccin Covid) EHPAD USLD : AUTRE (à préciser) :…………………… NOM DE LA...
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Fiche vaccination COVID Traçabilité individuelle Décembre 2020 FICHE DE TRACABILITÉ INDIVIDUELLE VACCINATION COVID19 (solution de repli - format papier – en cas d’indisponibilité du SI Vaccin Covid) EHPAD USLD : AUTRE (à préciser) :…………………… NOM DE LA STRUCTURE : Adresse : N°FINESS : IDENTITÉ (personne vaccinée) Résident Professionnel Sexe : Femme Homme Prénom : Nom : Date de naissance : ………/….……/……………..(JJ/MM/AAAA)- Lieu de naissance …………………………………… NIR : …………………………………………………………………(N° d'inscription au répertoire / N° de sécurité sociale) Procéder à la vaccination si et seulement si les deux étapes ci-dessous sont franchies : Consultation pré-vaccinale / Prescription médicale : Consentement : VACCIN (dénomination du vaccin) : Date 1ère dose : Date 2ème dose (≥ 21 jours) : Heure : Heure : Site de vaccination Intramusculaire (deltoïde de Site de vaccination Intramusculaire (deltoïde de préférence) : préférence) : Gauche Droite Gauche Droite Numéro de lot : Numéro de lot : IDENTIFICATION DU
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