FICHE INSCRIPTION SERVICE SÉNIOR MOBILITÉ VÉHICULÉE PETITS TRAVAUX - JARDINAGE A. Personne(s) concernée(s) par la prestation d’aide à domicile : Madame Monsieur Nom marital : …………………………………………. Nom de naissance : ……………………………………… Prénom :...
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FICHE INSCRIPTION SERVICE SÉNIOR MOBILITÉ VÉHICULÉE PETITS TRAVAUX - JARDINAGE A. Personne(s) concernée(s) par la prestation d’aide à domicile : Madame Monsieur Nom marital : …………………………………………. Nom de naissance : ……………………………………… Prénom : ………………………………………………… Date de naissance : ……… / ……… / ………….. Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… - 59 116 HOUPLINES Tél fixe : …………………………………………………. Tél portable : ………………………………………………… Mail : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Code d’accès à l’immeuble :…………….. Code du boitier à clé : ……………………. A renseigner uniquement si cette information est indispensable pour accéder à votre logement B. Personnes à contacter en cas de besoin / d’urgence : Priorité 1 Priorité 2 Médecin traitant Nom Prénom Adresse
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