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INSCRIPTION AU SERVICE RESTAURATION SENIORS REPAS SUR PLACE REPAS A DOMICILE A. Personne(s) concernée(s) par la prestation de restauration : Madame Monsieur Nom marital : …………………………………………. Nom de naissance : ……………………………………… Prénom : ………………………………………………… Date de naissance : ……… / ……… / ………….. Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… - 59 116 HOUPLINES Tél fixe : …………………………………………………. Tél portable : ………………………………………………… Mail : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Code d’accès à l’immeuble :…………….. Code du boitier à clé : ……………………. A renseigner uniquement si cette information est indispensable pour accéder à votre logement B. Personnes à contacter* en cas de besoin / d’urgence : *1 personne à contacter minimum Priorité 1 Priorité 2 Médecin traitant Nom Prénom Adresse Tél 1 Tél 2 Mail Lien (parenté, autre ?) Possède les clés Oui / Non Oui / Non du domicile ?
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