PLAN CANICULE DEMANDE D’INSCRIPTION SUR LE REGISTRE COMMUNAL Personne(s) concernée(s) : MADAME MONSIEUR Nom : Nom : Prénom : Prénom : Nom de jeune fille : Date de naissance : Date de naissance : Adresse : ……………………………………………………………………………………….………………… 59 116 –...
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PLAN CANICULE DEMANDE D’INSCRIPTION SUR LE REGISTRE COMMUNAL Personne(s) concernée(s) : MADAME MONSIEUR Nom : Nom : Prénom : Prénom : Nom de jeune fille : Date de naissance : Date de naissance : Adresse : ……………………………………………………………………………………….………………… 59 116 – HOUPLINES Téléphone fixe : ……………………………. Téléphone portable : ………………………………….. Type de logement : Individuel Collectif Collectif avec gardien L’inscription est demandée au titre : Pour MADAME : de personne en situation de handicap de personne âgée Pour MONSIEUR : de personne en situation de handicap de personne âgée Inscription à la demande d’un tiers : non oui, précisez le Nom : ……..……………… Prénom : …………………. Adresse : ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………….. Téléphone : …………………….. Agissant en qualité de : …………………..... Personne(s) à prévenir en cas d’urgence : 1. Nom : ……..………………………….. Prénom : ……………………………………….. Adresse : …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
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