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FICHE D’INSCRIPTION Médiathèque Le Grenier des Arts Date d’inscription : ……../……../…..… Coordonnées du responsable à contacter : Mme Mr Nom : ……………………………..……… Prénom…………………………………………. Date de Naissance : ……/………/……… Adresse : ………………………………………………………………………….………….. …………………………………………………………………….……………….. Tel : …………………………….…. Tel Portable : ………………..…..……… Adresse Email :…………………………………………………………………………………. Je souhaite souscrire à la newsletter « animations mensuelles » Les membres de la famille que vous souhaitez inscrire à la bibliothèque : Nom Prénom Né(e) Signature : AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS Je soussigné(e) : ……………………………………………………………………………………………… Représentant légal de : ……………………………………………………………………………….….. L’autorise à utiliser les postes informatiques et à consulter Internet Ne l’autorise pas à utiliser les postes informatiques et à consulter Internet Fait à : ………………………………………… Date : …………………………. Signature précédée de la mention « lu et approuvé » :
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