Demande de Forfait Mobilités Durables : déclaration sur l’honneur Au titre de l’année En vue de bénéficier du versement d’un forfait mobilités durables, en application des dispositions prévues par les décrets n°2020-1554 du 9 décembre 2020 et n°2022-1560 du...
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Demande de Forfait Mobilités Durables : déclaration sur l’honneur Au titre de l’année En vue de bénéficier du versement d’un forfait mobilités durables, en application des dispositions prévues par les décrets n°2020-1554 du 9 décembre 2020 et n°2022-1560 du 13 décembre 2022 N°APH : _________ NOM : PRENOM : Grade : Service : Site d’exercice : ____________________________ DMU : _________________________________ Adresse personnelle : Nombre de jours Mode de transport durable utilisé d’utilisation par an ☐ Cycle ou cycle à pédalage assisté personnel ________ Engin motorisé non thermique (trottinettes, mono-roues, ☐ ________ gyropodes, hoverboard…) ☐ Conducteur ou passager en covoiturage ________ Utilisateur des services de mobilité partagée (cyclomoteur, ☐ ________ motocyclette, cycle et cycle à pédalage assisté) Recours à un service d’autopartage, à condition que les ☐ véhicules mis à disposition soient des véhicules à faibles ________ émissions Total de jours d’utilisation sur l’année __
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