FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO Versión _ /_/_/_ ACCIDENTE _______ ACCIDENTE GRAVE _______ ACCIDENTE MORTAL _________ ACCIDENTE LEVE ________ INCIDENTE _____ FECHA EN QUE SE ENVÍA LA INVESTIGACIÓN A LA ARL: FECHA EN QUE SE...
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FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO Versión _ /_/_/_ ACCIDENTE _______ ACCIDENTE GRAVE _______ ACCIDENTE MORTAL _________ ACCIDENTE LEVE ________ INCIDENTE _____ FECHA EN QUE SE ENVÍA LA INVESTIGACIÓN A LA ARL: FECHA EN QUE SE ENVÍA RECOMENDACIÓN A LA EMPRESA: _____ / ____ / ______ MM/DD/AA _____ / ____ / ______ MM/DD/AA COORDINADOR DELEGADO: CARGO: EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARL AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO SEDE PRINCIPAL NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO NI CC CE N.U PA DIRECCIÓN TELÉFONO FAX CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA U R CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJ
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