N° de dossier (compagnie): ETAT DE PERTES suite au Vol du …………… NOM et Prénom de l’assuré : …………………………………………………….. N° de contrat Habitation : …………………………… FACTURE D'ACHAT, si cela est impossible, devis, photos, autre justificatif (notamment devis de...
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N° de dossier (compagnie): ETAT DE PERTES suite au Vol du …………… NOM et Prénom de l’assuré : …………………………………………………….. N° de contrat Habitation : …………………………… FACTURE D'ACHAT, si cela est impossible, devis, photos, autre justificatif (notamment devis de remplacement à l'identique DATE DESCRIPTION DES OBJETS RESERVE A LA COMPAGNIE pour matériel informatique ou électronique) D'ACHAT à joindre Faire précéder la signature de la mention "certifié sincère, conforme et véritable" SIGNATURE DE L'ASSURE : A le
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