QUESTIONNAIRE MEDICAL CONFIDENTIEL DESTINE AU MEDECIN CONSEIL A compléter et à signer par la personne qui demande son affiliation au contrat MAGE Prévoyance AVIS Vous devez répondre sans rature ni surcharge à toutes les questions en cochant la case...
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QUESTIONNAIRE MEDICAL CONFIDENTIEL DESTINE AU MEDECIN CONSEIL A compléter et à signer par la personne qui demande son affiliation au contrat MAGE Prévoyance AVIS Vous devez répondre sans rature ni surcharge à toutes les questions en cochant la case concernée et compléter les rubriques correspondantes IMPORTANT Quelles que soient les réponses données dans ce questionnaire, vous pouvez le transmettre sous pli cacheté, au : Médecin Conseil MAGE du Groupe UITSEM, 43 rue Jaboulay 69349 Lyon Cedex 07. Les formalités médicales d’acceptation étant réduites, le Médecin Conseil de l’Assureur se réserve la faculté de demander des renseignements complémentaires. NOM :.................................................................. Prénom :.................................................... Date de Naissance 1 9 Adresse : ................................................................................................................................................................................
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