Service Enfance, Jeunesse et Sports Avenue du Général de Gaulle 72400 LA FERTE-BERNARD P.O.M 02.43.93.29.53 Inscription pour le créneau du : Inscrit Jour : …………………………………...………. Horaires : …………………………. Nom :...
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Service Enfance, Jeunesse et Sports Avenue du Général de Gaulle 72400 LA FERTE-BERNARD P.O.M 02.43.93.29.53 Inscription pour le créneau du : Inscrit Jour : …………………………………...………. Horaires : …………………………. Nom : ........................................................................ Pour les enfants Du :……………………………………… Prénom : ................................................................... de la Baby POM 3 ans : Ou Du :……………………………………… Contre-indication(s) Assurance ........................................................................................................................ Assureur : ………………………………………………………… N° de Contrat : ........................................................................................... Maladie(s) Date de validité : ........./........./.......... Au ........./........./.......... ........................................................................................................................ Autorisation(s) de l’inscrit Médecin et Hospi
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