4 1 MON PARCOURS À L’HÔPITAL FICHE DE LIAISON Ce document est à remplir par l’établissement de santé et à remettre au patient à sa sortie. VILLE-HÔPITAL Rempli le : Meilleure identification Prise en charge personnalisée Hospitalisation du au des...
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4 1 MON PARCOURS À L’HÔPITAL FICHE DE LIAISON Ce document est à remplir par l’établissement de santé et à remettre au patient à sa sortie. VILLE-HÔPITAL Rempli le : Meilleure identification Prise en charge personnalisée Hospitalisation du au des professionnels qui m’entourent Rempli par : le : Démarches sociales et médico-sociales effectuées lors de mon séjour : Retour à domicile Accueil facilité PRADO mis en place à la sortie. mieux organisé à l’hôpital Eléments à prendre en compte par les professionnels à domicile ( changement de prise en charge, de traitement... ) : Nom, Prénom : Date de naissance : Téléphone : Documents remis à la sortie : Adresse : fiche de liaison IDE carte vitale N° de sécurité sociale : courrier et ordonnance de sortie Je donne mon accord pour la transmission de ces informations. Date : Hospitalisation du au Personne à prévenir en cas d’hospitalisation : Nom, Prénom : Rempli par : le : Adresse : Démarches sociales et médico-sociales effectuées lors de mon s
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