Représentant légal (Si le ou la candidat.e est mineur.e) Nom : ………………………………………………………………… Prénom : ………………………...……………………………… Adresse : ……………………………………………………………………………………………… 85291 MORTAGNE SUR SEVRE Numéro de téléphone : …… / ……/ ……/ …… / …… Adresse mail :...
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Représentant légal (Si le ou la candidat.e est mineur.e) Nom : ………………………………………………………………… Prénom : ………………………...……………………………… Adresse : ……………………………………………………………………………………………… 85291 MORTAGNE SUR SEVRE Numéro de téléphone : …… / ……/ ……/ …… / …… Adresse mail : …………………………………………………………………… AUTORISATION PARENTALE (Uniquement pour les mineurs) Je soussigné(e) …………………………………………………………………………………………………………………..…… …….. agissant en tant que parent ou responsable légal.e de Nom et prénom du ou de la jeune ………………………………………………………………………………………………………….. • Atteste avoir pris connaissance du dossier de candidature • M’engage à mettre tout en œuvre pour que mon enfant soit présent.e lors des stages Fait à Mortagne Sur Sèvre, le ………………………………… Signature Le dossier est à remettre par : • Mail : valerie.paiusco@mortagnesursevre.fr • Voie postale : Hôtel de ville Service enfance-jeunesse BP 21037 85291 MORTAGNE SUR SEVRE • Dépôt : Service enfance-jeunesse—Maison Beaussire 31 rue nationale 85291 MORTAGNE SUR SEVRE Pour tou
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