PREFECTURE des BOUCHES du RHÔNE Direction Départementale Déléguée de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale – Bouches du Rhône Accueils Collectifs de Mineurs à Caractère Éducatif FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1) MINEUR ACCUEILLI NOM:...
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PREFECTURE des BOUCHES du RHÔNE Direction Départementale Déléguée de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale – Bouches du Rhône Accueils Collectifs de Mineurs à Caractère Éducatif FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1) MINEUR ACCUEILLI NOM: …………………………………………………………… PRENOM: ………………………………………………………. DATE DE NAISSANCE: ……………………………………… GARÇON □ FILLE □ POIDS DU MINEUR : …………………………........................ 2) VACCINATIONS (le tableau ci-dessous doit être accompagné des copies des pages de vaccinations du carnet de santé sans omettre de mentionner le nom et prénom du mineur concerné) VACCINS* Date du VACCINS Dates OBLIGATOIRES dernier rappel RECOMMANDES Diphtérie BCG Tétanos Coqueluche Poliomyélite Rubéole-Oreillons-Rougeole Hépatite B Autres * rappel tous les 5 ans pour les vaccins obligatoires pour les mineurs jusqu’à 13 ans 3) RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT LE MINEUR ACCUEILLI a) Le mineur présente-t-il des troubles de santé? Allergies alimentaires : NON □ OUI □ Préciser à quoi : …………………
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