FICHE D’INSCRIPTION PORTAGE REPAS 01 60 31 73 02 01 60 31 73 04 ccas@ville-st-thibault.fr Madame Monsieur Nom : ……………………………………………Prénom : …………………………Date de naissance : ……………………… Madame Monsieur Nom : ……………………………………………Prénom : …………………………Date de...
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FICHE D’INSCRIPTION PORTAGE REPAS 01 60 31 73 02 01 60 31 73 04 ccas@ville-st-thibault.fr Madame Monsieur Nom : ……………………………………………Prénom : …………………………Date de naissance : ……………………… Madame Monsieur Nom : ……………………………………………Prénom : …………………………Date de naissance : ……………………… Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………. Code postal : ………………………………………. Ville : …………………………………………………………………………. Maison Appartement : Code : …………………………..………..Etage……………….…………..…….. Chien : OUI NON Tél : …………………………………..………………..Portable : ……………………………………………………………….. Adresse email : ……………………………………………………………………@............................................................... Personne à prévenir en cas de besoin : Nom/prénom : …………………………………………………………………. Lien : …………………….……………………… Portable : ……………………………………………….………………téléphone : ……………………………………………….. Email : ………………………………………………………..…………...@.............................................................................. LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDRED
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