Demande de Forfait de Mobilité Durable Déclaration sur l’honneur En vue de bénéficier du versement d’un forfait de mobilité durable, en application des dispositions prévues par le décret du 9 décembre 2020. N° APH : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ NOM : PRENOM :...
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Demande de Forfait de Mobilité Durable Déclaration sur l’honneur En vue de bénéficier du versement d’un forfait de mobilité durable, en application des dispositions prévues par le décret du 9 décembre 2020. N° APH : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ NOM : PRENOM : Grade : Service : Adresse personnelle : Site d’exercice: Moyen de transport durable utilisé: Vélo Vélo à assistance électrique Covoiturage (passager) Covoiturage conducteur Nombre de jours d’utilisation annuel : Modalités d’exercice de l’activité : A temps complet A temps partiel : % Cas particuliers : Départ, recrutement ou changement de position statutaire en cours d’année (disponibilité, détachement, Congé maternité, CLM, CLD) – préciser la nature et les dates d’effet : Je déclare exacts sur l’honneur les renseignements ci-dessus énoncés et m’engage à porter immédiatement à la connaissance de l’Administration dont je relève toute modification de ma situation susceptible d’entrainer une révision de mon droit au versement du forfait
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