Annexe 2 : Bulletins de souscription des Licenciés - Saison 2014
Allianz IARD
Entreprise régie par le Code des assurances
S.A. au capital de 991 967 200 euros
Siège social :
87, rue de Richelieu 75002 Paris
542 110 291 RCS Paris
www.allianz.fr...
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Annexe 2 : Bulletins de souscription des Licenciés - Saison 2014
Allianz IARD
Entreprise régie par le Code des assurances
S.A. au capital de 991 967 200 euros
Siège social :
87, rue de Richelieu 75002 Paris
542 110 291 RCS Paris
www.allianz.fr
COM17924-V11/13-Imp11/13-CréationgraphiqueAllianz
Nom : ____________________________________________ Prénom : _________________________
Date de naissance :
Téléphone : ______________________ E-mail : ____________________________________________
Adresse : ____________________________________________________________________________
Code postal : aaaaa Ville : __________________________________________________________
Nom du Club : ________________________________________ N° Licence FFCT : _________________
Bulletin N° 1 : Assurances optionnelles Indemnités Journalières, Invalidité Permanente, Décès
Je soussigné, déclare : - avoir pris connaissance du contenu de la notice d’information relative au contrat d’assurance souscrit par la FFCT
pour le com
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