FICHE SANITAIRE DE LIAISON Partie réservée aux animateurs QF : Com Com oui non Date : RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ENFANT ET LA FAMILLE NOM : Prénom : Date de naissance : Etablissement scolaire : Votre enfant sait-il nager ? Oui Non Responsable légal 1 :...
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FICHE SANITAIRE DE LIAISON Partie réservée aux animateurs QF : Com Com oui non Date : RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ENFANT ET LA FAMILLE NOM : Prénom : Date de naissance : Etablissement scolaire : Votre enfant sait-il nager ? Oui Non Responsable légal 1 : Responsable légal 2 : Qualité : ……………………………………………………. Qualité : ……………………………………………………. Adresse :…………………………………………………….. Adresse :…………………………………………………….. Profession :………………………………………………….. Profession :………………………………………………….. TELEPHONES TELEPHONES Domicile :………………………………………………….. Domicile :………………………………………………….. Portable :…………………………………………………... Portable :…………………………………………………... Travail :……………………………………………………. Travail :……………………………………………………. Courriel :………………………………………………….. Courriel :………………………………………………….. Lieu-N° allocataire CAF :……………………………………. Lieu-N° allocataire CAF :……………………………………. Nom et adresse Caisse sécurité sociale :……………………….. Nom et adresse Caisse sécurité sociale :……………………….. ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. N° Sécurité
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