FORMULAIRE DE DÉCLARATION RELATIF À LA VACCINATION Je soussigné(e) Nom : Prénom : Adresse mail de contact : Numéro RPPS : Numéro Ordinal : Je suis inscrit(e) au tableau de l'Ordre : En métropole, en tant que Pharmacien titulaire d’officine dans la région :...
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FORMULAIRE DE DÉCLARATION RELATIF À LA VACCINATION Je soussigné(e) Nom : Prénom : Adresse mail de contact : Numéro RPPS : Numéro Ordinal : Je suis inscrit(e) au tableau de l'Ordre : En métropole, en tant que Pharmacien titulaire d’officine dans la région : Auvergne-Rhône-Alpes Île-de-France Bourgogne-Franche-Comté Normandie Bretagne Nouvelle-Aquitaine Centre-Val de Loire Occitanie Grand-Est Pays de la Loire Hauts-de-France Provence-Alpes-Côte d'Azur-Corse Pharmacien adjoint d'officine, intérimaire, mutualiste ou minier, remplaçant le titulaire ou pharmacien gérant après décès, gérant d’une pharmacie mutualiste ou minière en section D Pharmacien hospitalier en section H Pharmacien biologiste médical en section G En outre-mer en section E Je déclare réaliser une activité de : Administration Déjà déclarée à l’ARS entre 2018 et août 2023 (pas d'attestation à fournir) Déclarée ce jour par le présent formulaire. Dans ce cas, merci de préciser dans quel cadre la formation a été suivie en coch
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