COCHER LES PRESTATIOS A PRELEVER COMPTE FAMILLE Périscolaire/Etude Surveillée -------------------------- Restauration MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA Référence unique du mandat : Type de contrat : En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) (NOM...
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COCHER LES PRESTATIOS A PRELEVER COMPTE FAMILLE Périscolaire/Etude Surveillée -------------------------- Restauration MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA Référence unique du mandat : Type de contrat : En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) (NOM DU CREANCIER) à envoyer des IDENTIFIANT CREANCIER SEPA instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de (NOM DU CREANCIER). Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : FR 96 ZZZ 505786 - dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. DESIGNATION DU TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER DESIGNATION DU CREANCIER Nom, prénom ……………………………………………………… Adresse :…………………………………………………………… REGIE CENTRALE DE RECETTES ………………………………………………………………… PLACE DE LA REPUBLIQUE Code postal :……………………………
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