ATTESTATION : DEMANDE D’AUTORISATION D’UTILISATION D’IMAGE (sujet mineur) Représentant légal n°1 Représentant légal n°2 Nom: Prénom : Nom: Prénom : Qualité : Qualité: Demeurant : Demeurant : Investis de l’autorité parentale sur le / la mineur(e) : Nom du...
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ATTESTATION : DEMANDE D’AUTORISATION D’UTILISATION D’IMAGE (sujet mineur) Représentant légal n°1 Représentant légal n°2 Nom: Prénom : Nom: Prénom : Qualité : Qualité: Demeurant : Demeurant : Investis de l’autorité parentale sur le / la mineur(e) : Nom du sujet filmé : Prénom : Date de naissance : Domicile : La Ville de Poissy a réalisé une ou plusieurs vidéos sur lesquelles apparaît le sujet. Ces photographies et vidéos pourront être publiées dans le cadre décrit ci-dessous. MODE DE DIFFUSION Les représentants légaux du sujet filmé désignés ci-dessus (qui attestent ne pas être liés avec un tiers par un contrat d’exclusivité sur l’image du mineur) autorisent expressément la Ville de Poissy à faire usage des vidéos visées ci- dessus dans tout support et média de son choix en l’exploitant directement ou en les cédant à des tiers. DUREE DE L’AUTORISATION La présente autorisation est accordée pour une durée de 8 ans à compter de sa signature. ENGAGEMENT DU PHOTOGRAPHE La Ville de Poissy s’i
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