Mission Locale SUD ESSONNE
76, rue Saint Jacques 91150 ETAMPES
01 69 92 02 02 01 69 92 73 16
FICHE DE LIAISON
Date.
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Conseiller… ……………………………….
Organisme… …………………………………………………………………
Correspondant……...
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Mission Locale SUD ESSONNE
76, rue Saint Jacques 91150 ETAMPES
01 69 92 02 02 01 69 92 73 16
FICHE DE LIAISON
Date.
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……………………………………….
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Conseiller… ……………………………….
Organisme… …………………………………………………………………
Correspondant…… ………………………………………………………….
Intitulé de l’action………………………………………………………………
NOM, Prénom… …………………………………….
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Date de naissance………………………………………………….
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Adresse …….
……………….
…………………………Situation familiale………………………………………………….
…
Téléphone…………………………………………………… Nationalité O française O UE O hors UE
Inscrit Pôle Emploi O oui O non depuis le……………………….
Indemnisé O ouiO non jusqu’au…………………….
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Formation initiale
Dernier établissement scolaire………………………………………………………………………………………….
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Dernière classe…………….
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Année………………………………………………………….
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Diplômes………………………………………………Années………………………………………………………………
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Parcours antérieur
Bilan O oui O non Date………………………………
Organi
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