FORMA DE INCIDENTES DATOS DE PERSONA INVOLUCRADA APELLIDO PATERNO Y NOMBRE: FECHA: RANGO: PSN: UNIDAD: * SI MAS DE UNA PERSONA INVOLUCRADA, FAVOR DE INFORMAR EN EL ESPACIO PROVISTO * INCIDENTE (DESCRIBA UTILIZANDO LAS 4 “W” (WHEN, WHERE, WHAT, WHICH) HORA...
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FORMA DE INCIDENTES DATOS DE PERSONA INVOLUCRADA APELLIDO PATERNO Y NOMBRE: FECHA: RANGO: PSN: UNIDAD: * SI MAS DE UNA PERSONA INVOLUCRADA, FAVOR DE INFORMAR EN EL ESPACIO PROVISTO * INCIDENTE (DESCRIBA UTILIZANDO LAS 4 “W” (WHEN, WHERE, WHAT, WHICH) HORA DEL INCIDENTE: FECHA DEL INCIDENTE: LUGAR DEL INCIDENTE: DESCRIBA EL INCIDENTE: ES EL INCIDENTE UNA ENFERMEDAD O ACCIDENTE: SI NO TESTIGO: MIEMBRO USSACP: SI NO RANGO: PSN: UNIDAD: TESTIGO: MIEMBRO USSACP: SI NO RANGO: PSN: UNIDAD: LLENAR ESTA PARTE SI SE NOTIFICO A PERSONAL GUBERNAMENTAL O PRIVADO AGENCIA NOTIFICADA: FECHA: PERSONA NOTIFICADA: HORA: CARGO QUE OCUPA: PLACA: INFORMACION ADICIONAL (SI HAY NUMERO DE QUERELLA O INCIDENTE ANOTAR AQUI): PARA USO OFICIAL SOLAMENTE – SOLICITAR NUMERO DE INCIDENTE A S-1 OIC NOMBRE PERSONA PREPARANDO INFORME: RANGO: FECHA: FIRMA: NUMERO INCIDENTE (UTILIZAR FORMATO YYYY.MM.DD.####): USSACP FORM 173-1 MAY 2017
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