FICHE DE RENSEIGNEMENTS ACCUEIL DE LOISIRS 1

TEL : 06-85-58-31-82 FICHE DE RENSEIGNEMENTS FICHE SANITAIRE NOM ET PRÉNOM DE L’ENFANT :……………………………………………………………………………………………… DATE DE NAISSANCE : …………………………………LIEU DE NAISSANCE :……………………………………… CLASSE FREQUENTÉE:…………………………………………………………………………………………………………………... More

TEL : 06-85-58-31-82
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
FICHE SANITAIRE
NOM ET PRÉNOM DE L’ENFANT :………………………………………………………………………………………………
DATE DE NAISSANCE : …………………………………LIEU DE NAISSANCE :………………………………………
CLASSE FREQUENTÉE:…………………………………………………………………………………………………………………
SEXE : F  M 
Parent 1 Parent 2
NOM : ………………………………………..
PRENOM(s) : ……………………………….
ADRESSE :………………………………….
……………………………………………….
CP : ………… COMMUNE : ……………...
PROFESSION : …………………………….
NOM ET ADRESSE DE L’EMPLOYEUR :
………………………………………………..
………………………………………………..
DOMICILE ……………………………..
…………………………………………….
PROFESSIONNEL ……………………..
ADRESSE MAIL :
………………………@...................................
NOM : ………………………………………..
PRENOM(s) : ……………………………….
ADRESSE :………………………………….
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CP : ………… COMMUNE : ……………...
PROFESSION : …………………………….
NOM ET ADRESSE DE L’EMPLOYEUR :
………………………………………………..
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 DOMICILE ……………………………..
…………………………………………….
 PROFESSIONNEL ……………………..
ADRESSE MAIL :
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