Demande de Fonds Eau Direction des Relations Internationales ① FORMULAIRE DE DEMANDE FONDS EAU INTITULE DU PROJET PORTEUR DU PROJET ⃝ Collectivité ⃝ Association ⃝ ONG ⃝ Comité de jumelage Nom de l’entité Adresse du siège Représentant légal (Prénom, Nom,...
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Demande de Fonds Eau Direction des Relations Internationales ① FORMULAIRE DE DEMANDE FONDS EAU INTITULE DU PROJET PORTEUR DU PROJET ⃝ Collectivité ⃝ Association ⃝ ONG ⃝ Comité de jumelage Nom de l’entité Adresse du siège Représentant légal (Prénom, Nom, titre) Coordonnées du référent du projet (email, tél.) Date de création Personnel de la structure Emplois permanents Nombre de bénévoles Historique et activité(s) Expérience de projet(s) significatif(s) en eau et assainissement ou autre Quel mode d’implication dans ce projet ? (rôle et positionnement vis-à-vis des partenaires) Principales sources de financement Avez-vous déjà bénéficié du ⃝ Non ⃝ Oui Fonds Eau ? Date : Montant subvention : PARTENAIRE LOCAL DU PORTEUR DE PROJET Nom de l’entité Domaine(s) d’activités Adresse du siège Représentant légal (Prénom, Nom, titre) Coordonnées du référent du projet (email, tél.) A-t-il déjà collaboré avec le ⃝ Oui ⃝ Non porteur de projet ? Quelle est son implication dans le projet ? AUTORITE LOCAL
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