Dossier de raccordement au réseau des eaux usées

Demande de branchement au réseau d’assainissement collectif JE SOUSSIGNÉ (NOM, PRÉNOM, RAISON SOCIALE) : ____________________ ADRESSE : ____________________ CODE POSTAL : ____________________ VILLE : ____________________ N° TÉLÉPHONE : ____ / ____ / ____ /... More

Demande de branchement
au réseau d’assainissement collectif
JE SOUSSIGNÉ (NOM, PRÉNOM, RAISON SOCIALE) : ____________________
ADRESSE : ____________________
CODE POSTAL : ____________________
VILLE : ____________________
N° TÉLÉPHONE : ____ / ____ / ____ / ____ / ____
Adresse e-mail : ____________________
AGISSANT EN QUALITÉ DE :
Propriétaire
 Autre (à préciser)
Pour le compte de : ____________________
DEMANDE POUR L’IMMEUBLE SITUÉ À L’ADRESSE SUIVANTE : _________________________________
_____________________________________________________________________________________
TYPE D’IMMEUBLE : PAVILLON – IMMEUBLE COLLECTIF – LOCAL D’ACTIVITÉS
AUTRE (PRÉCISEZ) : ______________
SI CONSTRUCTION NEUVE (inférieure à 2 ans)
Permis de construire n°: ____________________________ délivré le : ____________________
SI CONSTRUCTION EXISTANTE (supérieure à 2 ans) :
Date de construction : ______________________
Surface de plancher : ________________________
L’immeuble dispose d’un assainisseme Less