RÉPUBLIQUE FRANÇAISE DEMANDE D’INSCRIPTION SUR LES LISTES ÉLECTORALES Numéro d’enregistrement À L’USAGE DES CITOYENS FRANÇAIS (code électoral, articles L. 2 à L. 40) 12669 * 02 Formulaire valable uniquement s’il est accompagné des pièces...
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RÉPUBLIQUE FRANÇAISE DEMANDE D’INSCRIPTION SUR LES LISTES ÉLECTORALES Numéro d’enregistrement À L’USAGE DES CITOYENS FRANÇAIS (code électoral, articles L. 2 à L. 40) 12669 * 02 Formulaire valable uniquement s’il est accompagné des pièces justificatives (voir notice explicative au dos) 1. ÉTAT CIVIL NOM : Nom de naissance (ou nom figurant dans les actes d’état-civil) NOM D’USAGE : PRÉNOM(S) : SEXE : M F NÉ(E) LE : / / À : Commune* (Pour Paris, Lyon et Marseille, indiquer aussi l’arrondissement) DÉPARTEMENT OU COLLECTIVITÉ PAYS Demande son inscription sur la liste électorale de la commune* de : DÉPARTEMENT OU COLLECTIVITÉ 2. SITUATION DU DEMANDEUR • Cocher la case correspondant à votre situation : – première inscription – inscription suite à déménagement – dans la même commune* (arrondissement pour Paris, Marseille et Lyon) – en provenance d’une autre commune* ou de l’étranger précédent lieu d’inscription (commune* + département ou consulat + pays) : – inscription pour un
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