DEMANDE DE CARTE ANNUELLE N° ………. Validité du : au : Nom et prénom : Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Tél : …………………………………………………………………… TARIF ANTIBOIS Tarif plein □ 150€...
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DEMANDE DE CARTE ANNUELLE N° ………. Validité du : au : Nom et prénom : Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Tél : …………………………………………………………………… TARIF ANTIBOIS Tarif plein □ 150€ 1 photo d'identité Pièce d'identité à l'adresse antiboise (si non, ajouter un justificatif) Tarif réduit □ 100€ Justificatifs pour bénéficier du tarif réduit : * Enfants (4-17 ans révolus) * Famille nombreuse (3 enfants - 18 ans) Sur présentation du : livret de famille/ justificatif vie commune pour familles recomposées * Invalides + 50% (sur présentation carte ) et leur accompagneur * Détenteurs carte LOL 16/25 ans * Etudiants * Demandeurs d'emploi (attestation - d'un mois ) * Bénéficiaires du RSA * Détenteurs Passeport Azur TARIF CASA □ 260€ 1 photo d'identité Pièce d'identité à l'adresse CASA (si non, joindre un justificatif) 1 photo d'identité TARIF HORS CASA □ 312€ Mode de règlement Date : …………………………………………. Espèces □ Carte banc
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