ENREGISTREMENT Page 1/2 Version : 3 Date d’application : 13/01/2014 Document N° : CHPLM-ENR-00008 Date limite de validité : 13/01/2017 Centre Hospitalier de Paray-le-Monial Bd des Charmes – 71600 Paray-le-Monial Cedex FORMULAIRE DE DEMANDE D’ACCES AU...
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ENREGISTREMENT Page 1/2 Version : 3 Date d’application : 13/01/2014 Document N° : CHPLM-ENR-00008 Date limite de validité : 13/01/2017 Centre Hospitalier de Paray-le-Monial Bd des Charmes – 71600 Paray-le-Monial Cedex FORMULAIRE DE DEMANDE D’ACCES AU DOSSIER MEDICAL (Cf. Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des patients – Décret du 29 avril 2002 – Arrêtés du 5 mars 2004 et du 3 janvier 2007) ======== 1) Identité du demandeur Je soussigné(e), Mme, Melle, Mr, NOM (Nom de jeune fille) …………………………………………………………….….. Epouse : ………………………………………………………………………………... Prénom :………..……………………………………………………………………………… Date de naissance : …………………………………… Rue : .......................................................................................................................................................................................... Code postal : ........................... Ville :......................................................................................................................
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