CAMPAMENTOS EDUCATIVOS – ANEP – CODICEN
FICHA DE ACAMPANTE
Datos personales
Nombres: ___________________Apellidos: ____________________________
C.I.:________________________ Fecha de Nac.: ______________________
Dirección:__________________________...
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CAMPAMENTOS EDUCATIVOS – ANEP – CODICEN
FICHA DE ACAMPANTE
Datos personales
Nombres: ___________________Apellidos: ____________________________
C.I.:________________________ Fecha de Nac.: ______________________
Dirección:__________________________ Ciudad:______________________
Departamento:________________ Localidad/paraje/: ____________________
Teléfono:______________Celular de un adulto responsable: _______________
Mutualista: _________________ Emergencia Móvil:______________________
Certificado de Vacunación vigente hasta: ______________________________
Salud
¿Autoriza a su hijo/a a ser asistido por un médico?: Si No
De lo contrario:___________________________________________________
Indique operaciones sufridas: _______________________________________
¿Es asmático?: ______ ¿Presenta alergias?: ______ ¿Cómo se presenta?:__
_______________________________________________________________
________________________________________________________________
¿Qué se la produce? ____________
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