Fiche journalière d`auto-observance Mois_________ Nom/Prénom________________
2012 Journée
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Sommeil
L`heure de coucher
L`heure de réveil
Total heures de sommeil/jour
Qualité du sommeil :B,M,A
(Bon, Acceptable, Mauvais)...
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Fiche journalière d`auto-observance Mois_________ Nom/Prénom________________
2012 Journée
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Sommeil
L`heure de coucher
L`heure de réveil
Total heures de sommeil/jour
Qualité du sommeil :B,M,A
(Bon, Acceptable, Mauvais)
Humeur
Elevée, activités très perturbées 3
Moyenne, activités affectées 2
Légèrement élevée, sentiment
de bien-être
1
Normale,
ni élevée ni dépressive
0
Déprimée, tristesse -1
Dépressive activités affectées -2
Grande dépression, activités
très perturbées
-3
Irritabilité
0= non, 1=légère 2=moyenne, 3=sévère
0-3
Anxiété
0= non, 1=légère 2=moyenne, 3=sévère
0-3
Libido 0= non, 1=légère 2=élevé 0-2
Noter le 1er
jour du cycle menstruel
Symptômes psychotiques, idées bizarres,
hallucinations
Oui
non
Prodrome 1
Prodrome 2
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